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Bayerisches LSG bestätigt Zulässigkeit der Rechnungskorrektur gem. § 7 Abs. 5 PrüfvV (sowohl 2015 und 2017) auch nach Abschluss des MDK-Prüfverfahrens

Im seit Jahren bestehenden Streit über die Zulässigkeit von Rechnungskorrekturen nach Abschluss des MDK-Prüfverfahrens hat das LSG Bayern in zwei von uns geführten Verfahren (Urteil vom 22. Juli 2020, Az. L 20 KR 55/18, und vom 13. August 2020, L 4 KR 616/19) die Zulässigkeit der Rechnungskorrektur bestätigt. Nachdem bereits das LSG Baden-Württemberg in seinem Urteil vom 10. Dezember 2019, Az. L 11 KR 794/19, die nachträgliche Anpassung der Kodierung an das Prüfergebnis des MDK für zulässig erachtete, erweitern diese beiden Urteile die Zulässigkeit der nachträglichen Rechnungskorrektur auch auf Fälle, in denen die Kodierung unabhängig vom Ergebnis der MDK-Prüfung angepasst wird.

Sachverhalt

Gegenstand des Urteils vom 22. Juli 2020 war § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015. Streitig war die medizinische Notwendigkeit einer Überschreitung der oberen Grenzverweildauer. Der MDK bestätigte in seinem Gutachten vom 11. Juni 2015, dass die stationäre Verweildauer medizinisch plausibel und sachgerecht gewesen sei. Am 24. Juni 2015 teilte das Krankenhaus der Krankenkasse mit, dass anstatt der Nebendiagnose T81.0 die Nebendiagnose T82.8 zu verschlüsseln wäre und änderte seine Rechnung. Mit Verweis auf § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 wies die Krankenkasse die korrigierte Rechnung per Datenträgeraustausch zurück. Aufgrund der bereits abgeschlossenen MDK-Begutachtung sei eine erneute MDK-Begutachtung und eine entsprechende Rechnungskorrektur nicht mehr möglich.

Gegenstand des Urteils vom 13. August 2020 war § 7 Abs 5 PrüfvV 2017. Auch hier war eine sekundäre Fehlbelegung streitig. Der MDK verneinte in seinem Gutachten die medizinische Notwendigkeit der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer. Ca. 10 Monate später korrigierte das Krankenhaus den OPS-Kode 5-460.21 in den OPS-Kode 5-469.20, da eine interne Überprüfung des Falles einen intraoperativen Wechsel der Eingriffsart ergab. Auch hier lehnte die Krankenkasse die Rechnungskorrektur mit Verweis auf § 7 Abs. 5 PrüvV ab. Der Wortlaut des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2017 lasse keine nachträgliche Rechnungskorrektur nach Abschluss des MDK Prüfverfahrens zu.

Die Krankenhäuser erhoben jeweils Klage auf den sich durch die Rechnungsänderung ergebenden Differenzbetrag.
Während das SG Würzburg erstinstanzlich die Zulässigkeit der Rechnungskorrektur nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 bestätigte, lehnte das SG Regensburg die Zulässigkeit der Rechnungskorrektur nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2017 ab. Die hiergegen eingelegten Berufungen bestätigten jetzt die Zulässigkeit der nachträglichen Rechnungskorrektur.

Entscheidungsgründe

Momentan liegen nur die schriftlichen Entscheidungsgründe des Urteils vom 22. Juli 2020 vor. Das LSG stellte fest, dass weder der Einwand der Verwirkung noch § 7 Abs. 5 Satz 1 und 2 PrüfvV 2015 der Rechnungskorrektur entgegenstehen würden.

Der Senat führte aus, dass es fraglich sei, ob die Vertragsparteien der PrüvV einen generellen materiell-rechtlichen Ausschluss nachträglicher Rechnungskorrekturen – innerhalb des vom BSG definierten Zeitraums des Einwendungsausschlusses der Verwirkung – regeln wollten und durften. Hierauf komme es jedoch nicht an, da der Wortlaut von § 7 Abs. PrüfvV 2015 die nachträgliche Korrektur einer Krankenhausrechnung nicht ausschließe. Nach § 7 Abs. 5 Satz 1 und 2 PrüfvV 2015 müsse der MDK eine einmalige Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur dann in seine Prüfung einbeziehen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens an die Krankenkasse erfolgte. Diese Regelung wende sich nur an den MDK und bestimme, welche Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen er in seine Prüfung einzubeziehen habe. Konsequenzen für den Vergütungsanspruch regele § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 jedoch nicht, er stehe damit einer nachträglichen Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren nicht entgegen. Ein anderweitiger Regelungswille der Vertragspartner der PrüfvV 2015 lasse sich auch mit dem Wortlaut des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 nicht vereinbaren.

Des Weiteren sei der Anwendungsbereich von § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 nicht eröffnet. Die der Rechnungskorrektur zugrundeliegende Änderung einer Nebendiagnose sei nicht Prüfgegenstand der angezeigten Verweildauerprüfung gewesen. Mithin habe eine Korrektur außerhalb des Prüfgegenstands stattgefunden, die von § 7 Abs. 5 PrüfvV 2015 nicht erfasst werde.

Die PrüfvV diene zwar der Beschleunigung des Prüfverfahrens, jedoch gelte dieses Beschleunigungsgebot nur im Rahmen der konkret durchgeführten Prüfung, also innerhalb des jeweiligen Prüfauftrages.

Ausweislich der Überschrift von § 7 PrüfvV 2015 gehe es um die „Durchführung der Prüfung". Ein grundsätzlicher Ausschluss von Rechnungskorrekturen – wie durch den aufgrund des MDK-Reformgesetzes eingeführten § 17c Abs. 2a KHG – lasse sich daraus nicht entnehmen. Die Revision ließ das LSG nicht zu.

Die Entscheidungsgründe des Urteils vom 13. August 2020, Az. L 4 KR 616/19, liegen noch nicht vor. Die mündliche Begründung des Urteils orientierte sich jedoch ebenfalls am Wortlaut des § 7 Abs. 5 Satz 1,2 und 3 PrüfvV 2017. Zwar regele § 7 Abs. 5 Satz 3 PrüfvV 2017 zusätzlich zu Satz 2, dass sobald eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Fünfmonatsfrist beendet sein sollte, eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich wäre. Jedoch beziehe sich dies nach Systematik und Sinn und Zweck nur auf die Einbeziehung der Korrektur in das Prüfverfahren nach Satz 2. Anderenfalls würde das Krankenhaus unzulässig benachteiligt werden, wenn der MDK seine Prüfung vor Ablauf der Fünfmonatsfrist beenden würde. In diesem Verfahren ließ das LSG die Revision zu.