Das BSG hat in zwei Urteilen vom 12. Juni 2025 (Az. B 1 KR 26/24 R und Az. B 1 KR 30/23 R) über die Frage entschieden, ob der Vergütungsanspruch eines Krankenhauses vollständig entfällt, wenn bei der stationären Behandlung die Vorgaben einer Qualitätssicherungsrichtlinie des G BA nicht erfüllt werden. Konkret ging es um den Fall, dass die entsprechende Richtlinie zwar Mindestanforderungen festlegte, selbst aber keine Regelung eines Vergütungsausschlusses enthielt.
Interessant waren die Entscheidungen vor dem Hintergrund, dass Krankenhäuser in der Vergangenheit mit Vergütungsausfall bzw. mit einer Rückforderung bereits gezahlter Vergütung rechnen mussten, wenn die Prüfung durch den MD einen Verstoß gegen Qualitätssicherungsrichtlinien des G-BA ergab.
In den jetzt ergangenen Entscheidungen verneinte das BSG für Behandlungsfälle ab dem 01. Januar 2016 einen grundsätzlichen Vergütungswegfall als zwingende Folge eines Verstoßes gegen eine vom G-BA festgesetzte Mindestanforderung (Az. B 1 KR 26/24 R und Az. B 1 KR 30/23 R).
Zwar sei der G-BA befugt, in Qualitätssicherungsrichtlinien Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Leistungserbringer festzulegen, die über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen. In diesen Fällen müsse er aber festlegen, ob es sich um eine Mindestanforderung nach § 136 Abs 1 S. 1 Nr. 2 SGB V handelt.
Als Rechtsfolge für einen Verstoß gegen Mindestanforderungen könne er nach § 137 Abs. 1 SGB V Maßnahmen zur Durchsetzung dieser Qualitätsstandards festlegen, ein-schließlich finanzieller Sanktionen. Ein Wegfall der Vergütung ist damit zulässig, aber keinesfalls zwingend.
Beide Fälle verwies das BSG an das Vorgericht zurück, um zu prüfen, ob die Behandlung unabhängig von den Vorgaben der Qualitätssicherungsrichtlinie den Vorgaben des Qualitätsgebots entsprach. Aus der Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen allein ergebe sich noch kein Verstoß gegen das Qualitätsgebot. Maßgeblich komme es auf den allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse im Behandlungszeitpunkt und die tatsächlich vorgehaltenen personellen und sachlichen Ressourcen an.
Die Entscheidungen des BSG stellen eine erfreuliche Entwicklung für Behandlungsfälle ab dem 01. Januar 2016 dar. Maßgeblich für einen eventuellen Wegfall der Vergütung ist eine zur Anwendung kommende Qualitätssicherungsrichtlinie nur noch, wenn sie einen Vergütungswegfall als Rechtsfolge ausdrücklich vorsieht. In allen anderen Fällen ist im Einzelfall die Einhaltung des allgemeinen Qualitätsgebots maßgeblich.
