Ein krankenhausindividuell vereinbartes NUB-Entgelt gilt nach Überführung in den Katalog unbewerteter Zusatzentgelte (Anlage 4 der FPV, Fußnote 4) der Höhe nach fort, solange keine neue Budgetvereinbarung wirksam wird. Die 600-€-Auffangpauschale nach § 5 Abs. 2 Sätze 4 und 5 FPV greift in diesem Fall nicht. Das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg bestätigt mit seinem Urteil vom 29. September 2026, Az. L 11 KR 2243/25 das erstinstanzliche Urteil des SG Mannheim vom 10. Juli 2025 (Az. S 6 KR 2426/24), welches die Klage der DAK abgewiesen hatte.
Hintergrund
Die DAK hat in den letzten Jahren gegenüber Krankenhäusern vielfach Rückforderungen in Fällen geltend gemacht, in denen Medikamente zunächst als NUB-Entgelt vereinbart (§ 6 Abs. 2 KHEntgG) und später in die Anlagen 4 bzw. 6 des Fallpauschalenkatalogs als unbewertete Zusatzentgelte überführt wurden. Die DAK ist der Auffassung, mit dem Wegfall des NUB-Status entfalle auch die Grundlage der bisherigen Entgelthöhe. Mangels neuer krankenhausindividueller Vereinbarung sei nur die Auffangpauschale von 600 € je Zusatzentgelt nach § 5 Abs. 2 Satz 4 und 5 FPV abrechenbar.
Das LSG hat die Auffassung der DAK nicht geteilt und zugunsten des Krankenhauses entschieden:
Das Krankenhaus hatte für das Jahr 2020 mit den Krankenkassen eine NUB-Vereinbarung über die Gabe von Atezolizumab, parenteral, geschlossen und ein NUB-Entgelt vereinbart. Ab dem Jahr 2021 wurde Atezolizumab als unbewertetes Zusatzentgelt (ZE2021-184, später ZE2022-184) in Anlage 4 des Fallpauschalenkatalogs geführt und mit der Fußnote 4 gekennzeichnet. Für die in Anlage 4 bzw. 6 aufgeführten Zusatzentgelte sind krankenhausindividuelle Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz1 KHEntgG zu vereinbaren.
Die Budgetvereinbarung für 2021 wurde erst 2023, die für 2022 erst 2024 geschlossen. Das Krankenhaus rechnete im streitigen Jahr 2022 für das Zusatzentgelt ein Entgelt in Höhe des im Jahr 2020 vereinbarten NUB ab. Die DAK beglich die Rechnungen zunächst vollständig und verlangte später im Klagewege die Differenz zwischen dem NUB-Entgelt und der 600-€-Pauschale zurück.
Gründe
Nach dem Urteil des LSG steht der DAK kein Erstattungsanspruch zu, da sich die Entgelthöhe für das Jahr 2022 aus der NUB-Vereinbarung 2020 i.V.m. § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG, § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV 2022 und der Fußnote 4 zur Anlage 4 (Zusatzentgelte-Katalog) ergebe.
Gemäß § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV 2022 gelte für die in Anlage 4 bzw. 6 der DRG-EKV 2022 gekennzeichneten Zusatzentgelte § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG entsprechend. Aus der entsprechenden Anwendung des § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG sowie der Fußnote 4 folge, dass das bisher krankenhausindividuell vereinbarte NUB-Entgelt der Höhe nach bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung weiter zu erheben sei.
Die Einwände der DAK überzeugten das LSG nicht: Die Ausnahmeregelung des § 15 Abs. 2 Satz 3 Nr. 2 KHEntgG greife nicht ein; die 600-€-Pauschale nach § 5 Abs. 2 Sätze 4 und 5 FPV begründe keine Abrechnungsbestimmung i.S. dieser Vorschrift. § 5 Abs. 2 Sätze 4 und 5 FPV könnten systematisch nur den Fall meinen, dass überhaupt keine Vergütung zur Verfügung steht – weder eine Vereinbarung für das jeweilige Jahr noch eine fortgeltende aus dem Vorjahr oder den Vorjahren. Würde man sie stets als Ausnahme verstehen, liefe die in § 5 Abs. 2 Satz 3 FPV angeordnete entsprechende Geltung des § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG leer.
Auch der Wegfall des NUB-Status stehe der Fortgeltung nicht entgegen: Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG seien Abrechnungsbestimmungen eng am Wortlaut auszulegen. In der Fußnote 4 sei nur von einem „krankenhausindividuell vereinbarten Entgelt" die Rede; das Wort „Vorjahr" fehle ebenso wie die Voraussetzung, dass es sich weiterhin um ein „echtes" NUB-Entgelt handeln müsse. Das im Jahr 2020 vereinbarte NUB-Entgelt sei ein krankenhausindividuell vereinbartes Entgelt und behalte diesen Charakter – unabhängig davon, ob eine solche Vereinbarung heute noch geschlossen werden könnte.
Unerheblich sei schließlich, dass die „Hinweise zu den Entgeltschlüsseln bei Weitergeltung nach der FPV 2022" das ZE nicht mehr unter Ziff. 5 aufführten. Diese Ziffer betreffe nur neu überführte NUB-Entgelte; das ZE2022-184 wurde bereits im Vorjahr überführt. Die Weitergeltung der bisherigen Entgelthöhe folge aus Ziff. 1 der Hinweise, unter der das ZE2022-184 ausdrücklich genannt sei.
Wegen der grundsätzlichen Bedeutung hat der Senat die Revision zugelassen.
Ausblick
Das LSG bestätigt unsere sowie die Auffassung der Krankenhausseite, dass die Fortgeltung eines NUB-Entgelts über mehrere Jahre hinweg zulässig ist, solange eine neue Budgetvereinbarung noch nicht gilt. Die Klagekampagne der DAK zu dieser Konstellation ist damit vorerst zum Scheitern verurteilt.
Wir gehen davon aus, dass die DAK diese Entscheidung nicht auf sich sitzen lassen und Revision beim BSG einlegen wird. Der weitere Verfahrensgang bleibt abzuwarten. Vergleichbare Rückforderungen – etwa in Bezug auf die Abrechnung von Vedolizumab, Ocrelizumab oder anderer in den Katalog unbewerteter Zusatzentgelte überführter Medikamente – sollten unter Verweis auf die vorliegende Entscheidung weiterhin zurückgewiesen werden.
