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Leider spät und nicht nie: Strukturprüfungsrichtlinie des MD-Bund in Kraft getreten

Das Bundesgesundheitsministerium hat am 20. Mai 2021 die Richtlinie des MD-Bund über die regelmäßige Begutachtung zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL) genehmigt. Die StrOPS-RL ist am heutigen Nachmittag durch den MD-Bund veröffentlicht worden. Die Richtlinie kann unter dem nachfolgenden Link in der genehmigten Fassung abgerufen werden:

https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Pressemitteilungen/2021/2021_05_27/21_05_27_GESAMTSTROPS_ RL_mit_Anlagen.pdf

Fristen für die Beantragung der Prüfung

Das Bundesgesundheitsministerium hat weder die Umsetzung der prospektiv durchzuführenden Strukturprüfungen um ein weiteres Jahr verschoben, noch hat es angesichts der sehr späten Genehmigung für eine Verschiebung der im Entwurf der StrOPS-RL enthaltenen Fristen zur Beantragung von Strukturprüfungen für das Jahr 2021 gesorgt. Damit gelten folgende Beantragungsfristen:

  • Die Prüfung von OPS, welche im laufenden Jahr 2021 bereits erbracht und abgerechnet wurden, muss bis zum 30. Juni 2021 beantragt werden.

  • Die Prüfung von OPS, welche im laufenden Jahr 2021 bisher nicht erbracht und abgerechnet wurden, im Jahr 2022 aber erbracht und abgerechnet werden sollen, muss bis zum 30. September 2021 beantragt werden.

Dieselben Fristen und Regelungen gelten für die Folgejahre sodann entsprechend.

Achtung: Erfolgt die Beantragung verspätet, ist eine Begutachtung der Strukturmerkmale im laufenden Jahr nicht sichergestellt. Zudem sieht die StrOPS-RL vor, dass die Bestätigung der Einhaltung der Strukturmerkmale in einem solchen Fall erst ab dem Tag des positiven Bescheides – ggf. erst im Laufe des Jahres 2022 – gelten soll. Mithin droht bei nicht fristgerechter Beantragung ein erheblicher Erlösverlust für Leistungen, welche nach dem 01. Januar 2022 und vor der Ausstellung der Bestätigung erbracht werden.

Empfehlung:

Ob die Regelungen in dieser Form rechtmäßig sind, kann mit guten Gründen bezweifelt werden. Unabhängig davon raten wir dringend, die Prüfung innerhalb der genannten Fristen zu beantragen. Nur so kann im Falle einer verspäteten Prüfung die in § 275d Abs. 4 Satz 2 SGB V geregelte Übergangsfrist in Anspruch genommen werden.

Verfahren und Verfahrensfristen

Antragsformulare und Inhalte sind in der StrOPS-RL konkret benannt und als Anlagen beigefügt. Sie werden, so die bisherigen Bekundungen der einzelnen MD, auch auf den Homepages der MD zur Verfügung gestellt werden.

Nach Antragstellung gelten folgende wesentliche Fristen, wobei die StrOPS-RL Werktage als die Tage von Montag bis Freitag definiert (außer Feiertage):

  • Der MD bestätigt den Eingang des Antrags binnen 10 Werktagen und teilt mit, ob die Prüfung als Dokumentenprüfung, als kombinierte Dokumentenprüfung mit Prüfung vor Ort oder als Vor-Ort-Prüfung (Prüfungsart) durchgeführt wird. Zudem werden die Monate benannt, für welche Dienstpläne vorgelegt werden müssen.

  • Krankenhäuser müssen die in der Anlage 6 zur StrOPS-RL näher dargelegten Unterlagen inkl. Dienstpläne binnen 10 Werktagen nach Zugang der Eingangsbestätigung dem MD übermitteln. Die Übermittlung soll elektronisch erfolgen. Aktuell ist aber unklar, in welchen Bundesländern dies überhaupt technisch möglich ist.

  • Soll eine Vor-Ort-Prüfung oder eine kombinierte Dokumentenprüfung und Vor-Ort-Prüfung durchgeführt werden, schlägt der MD zwei Termine für die Vor-Ort-Prüfung vor und benennt die Unterlagen, Räume und technischen Ausstattungen, welche vor Ort eingesehen werden sollen. Das Krankenhaus muss binnen 10 Werktagen einen der beiden Termine bestätigen. Alternativvorschläge des Krankenhauses sind nicht vorgesehen. Ob trotzdem Terminabsprachen möglich sein werden, ist noch nicht abzusehen. Wird kein Termin bestätigt, bestimmt der MD den Termin eigenständig.

  • Eine Fristverlängerung für die Übermittlung der Unterlagen an den MD ist nicht geregelt. Lediglich für den Fall, dass der MD die Unterlagen als nicht plausibel oder vollständig ansieht, können nach Aufforderung des MD binnen 10 Werktagen weitere Unterlagen vorgelegt werden.

Letztlich liegen zwischen der Antragstellung und dem letzten Tag, an welchem Unterlagen dem MD zur Verfügung gestellt werden können, max. 20 Werktage. Die Frist kann kürzer sein, sollte die Eingangsbestätigung des MD in weniger als 10 Werktagen im Krankenhaus eingehen.

Generell gilt, dass nicht eingehaltene Fristen zulasten des Krankenhauses gehen und regelmäßig zu einem negativen Begutachtungsergebnis führen.

Bewertung und Empfehlung:

Der MD-Bund hat seine Richtlinienzuständigkeit dazu genutzt, das Prüfverfahren deutlich zulasten der Krankenhäuser auszugestalten. Entgegen der im Vorwort der Richtlinie verlautbarten Intention einer kooperativen Zusammenarbeit ist eine solche nicht erkennbar, eine Abstimmung von Verfahrensfragen oder eine zwingende persönliche Abstimmung zwischen MD und Krankenhaus ist nicht vorgesehen. Die zu kurzen Fristen setzen Krankenhäuser vielmehr unnötig unter Druck und provozieren letztlich weitere Konflikte zwischen den Beteiligten. Aufgrund der neuen Rechtsstellung des MD werden diese Streite dann aber nicht mehr indirekt über die Krankenkassen, sondern direkt mit dem MD ausgetragen werden müssen.

Folgende Empfehlungen sollten Sie beachten:

  • Bereiten Sie die für die Strukturprüfung relevanten Unterlagen aufgrund der kurzen Fristen bereits jetzt und damit vor Antragsstellung vor.

  • Beachten Sie, dass gem. § 25 KHG einige wesentliche Strukturmerkmale für die Monate April – Juni 2020 und November 2020 bis Juni 2021 von einer Strukturprüfung ausgenommen sind (Liste unter: https://www.dimdi.de/ dynamic/de/das-dimdi/aktuelles/meldung/ops-2021-aussetzung-pruefung-struktur-und-mindestmerkmale/). Diese Merkmale gelten für die genannten Zeiträume als erfüllt.

  • Achten Sie insbesondere bei der Vorbereitung einer Dokumentenprüfung auf eine verständliche Darstellung der Strukturen sowie die Verständlichkeit insbesondere der vorzulegenden Dienstpläne. Die Unterlagen müssen nicht nur von „Eingeweihten“ sondern auch vom MD verstanden werden können.

  • Ordnen Sie die vorzulegenden Unterlagen sinnvoll, um die Prüfung möglichst einfach und positiv zu gestalten.

  • Stellen Sie sicher, dass die Strukturprüfung betreffende Post oder sonstige Korrespondenz schnellstmöglich die jeweils zuständigen Personen erreicht, um Verzögerungen und ggf. Fristversäumnisse aufgrund interner Postläufe zu vermeiden. Die eigentlich angestrebte rein elektronische Korrespondenz mit dem MD dürfte zumindest für die Strukturprüfungen 2021 noch nicht umgesetzt werden können.

  • Nutzen Sie insbesondere für die Anträge und beizufügenden Checklisten die Vordrucke der StrOPS-RL, da zu befürchten steht, dass nur diese seitens des MD akzeptiert werden.
  • Sorgen Sie dafür, dass der Versand der Unterlagen möglichst unter Zeugen dokumentiert wird und der Versandweg, sollte dieser elektronisch noch nicht möglich sein, einen Zugangsnachweis enthält. Die Erfahrung zeigt, dass bei den MD immer wieder Unterlagen nicht ankommen, sodass dann ein Nachweis über den Versand enorm wichtig sein kann.

Bei Fragen, Unklarheiten, der Vorbereitung und Durchführung der Strukturprüfungen unterstützen wir Sie gern und greifen dabei auf unsere Erfahrung aus der Begleitung einer hohen Anzahl an Strukturprüfungen zurück.