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März 2014 Mandanteninformation als PDF downloaden

§ 116b SGB V: Leistungen bei onkologischen Erkrankungen – Teilnahmeanzeige jetzt erstellen!

Die zum 1. Januar 2012 mit § 116b SGB V eingeführte ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) erhielt mit dem Beschluss vom 20. Februar 2014 zu gastrointestalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle eine entscheidende Konkretisierung. Zusammen mit den allgemeinen Bestimmungen der ASV-Richtlinie vom 21. März 2013 stehen jetzt die Voraussetzungen zur Leistungserbringung und Abrechnung fest.

1. ASV-Berechtigte: Jeder darf, der kann!

ASV-Berechtigte Leistungserbringer sind Krankenhäuser, MVZ und Vertragsärzte sofern deren Versorgungsauftrag bzw. Facharztqualifikation die jeweilige ASV-Behandlung umfasst. Die ASV-Berechtigten bilden ein sog. ASV-Team, bestehend aus Teamleitung, Kernteam und hinzuziehenden Fachärzten. Das ASV-Team zeigt seine Teilnahme gegenüber dem erweiterten Landesausschuss (eLA) gemeinsam an. Dabei sind die Teammitglieder namentlich zu benennen. Lediglich für die hinzuziehenden Fachärzte genügt eine institutionelle Benennung.

2. Berechtigung durch Zeitablauf

Eine Berechtigung zur Teilnahme besteht, wenn der eLA nicht innerhalb von zwei Monaten widerspricht. Ein Zulassungsbescheid ist entbehrlich. Bei unvollständigen Unterlagen läuft die Zwei-Monatsfrist nicht.

3. Kooperationsvereinbarung

Das ASV-Team hat zwingend eine sektorenübergreifende Kooperationsvereinbarung vorzuweisen. Diese hat u.a. Regelungen zu den Eckpunkten der Versorgung und der Arbeitsteilung (z.B. Urlaubs-/Krankheitsvertretung) zu enthalten. Die Kooperation kann auch zur Erfüllung der personellen und sächlichen Voraussetzungen abgeschlossen werden.

Die Kooperationsvereinbarung ist entbehrlich, wenn der Antragsteller darlegen kann, dass er trotz ernsthaftem Bemühens keine Kooperationspartner an sich binden konnte. Es ist zu erwarten, dass die eLA diese Ausnahme eng fassen werden.

4. ASV-Leistungen

Die Erkrankungen werden im Beschluss anhand der ICD-Codes abschließend konkretisiert und die indizierten Therapien werden anhand von Kriterien umschrieben. Der Umfang von Diagnostik, Behandlung und Beratung ist im Beschluss aufgelistet.

Die Behandlung durch das Kernteam erfolgt am Tätigkeitsort der Teamleitung mindestens 1 Mal/Woche zu festen Zeiten. Die zeitliche Distanz zwischen Teamleiter und Teammitgliedern darf maximal 30 min betragen. Für geringer versorgte Gebiete können Ausnahmen beantragt werden. Eine Vertretung der Teammitglieder ist bedingt möglich. Jedes Teammitglied hat zwingend über ausreichende Erfahrung zu verfügen.

5. Zugang der GKV-Patienten zur ASV

Patienten mit gastrointestinalen Tumoren müssen das 18. Lebensjahr vollendet haben. Sie bedürfen der Überweisung eines Facharztes aufgrund gesicherter Diagnose; eine Verdachtsdiagnose genügt nicht. Innerhalb des Kernteams (d.h. auch bei Vertragsärzten!) sowie bei Zuweisungen aus dem stationären Sektor besteht kein Überweisungserfordernis.

6. Vergütung

Die Vergütung erfolgt direkt und ohne Budgetierung durch die Krankenkassen. Vertragsärzte können ihre KV in die Abrechnung einbeziehen. Prospektiv soll eine einheitliche Vergütungssystematik auf Grundlage des EBM geschaffen werden (ASV-DRGs).

7. Mindestmengen und weitere Qualitätssicherung

ASV-Berechtigte haben eine Mindestmenge von 140 Patienten mit gastrointestalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle nachzuweisen. Diese müssen aufgrund gesicherter Diagnose von den Mitgliedern des Kernteams behandelt werden. Hierbei zählt jegliche Versorgungsform (ambulant, stationär, IV, privat). Ausnahmsweise kann die Mindestmenge bis zu 50 Prozent bis zu zwei Jahre unterschritten werden, wenn konkrete Anhaltspunkte für eine Erfüllung im Folgejahr bestehen.

Zur Qualitätssicherung müssen die Anforderungen des Beschlusses vom 20. Februar 2014 sowie die Voraussetzungen der einschlägigen Qualitätsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V erfüllt werden. Intensivstation, Notfalllabor und 24h-Notfallversorgung müssen innerhalb von 30 min erreichbar sein. Die Erfüllung dieser Voraussetzungen ist im Vorfeld der Antragstellung sicherzustellen.

8. Ambulante Leistungen des Krankenhauses neben der ASV

ASV-Berechtigte Krankenhäuser können sämtliche EBM-Leistungen erbringen, die im unmittelbaren Zusammenhang zur ASV stehen. Voraussetzung ist, dass dem Patienten eine Überweisung an Vertragsärzte nicht zumutbar ist. Es ist damit zu rechnen, dass EBM-Abrechnungen unter Verweis auf eine fehlende Unzumutbarkeit zurückgewiesen werden. Diese sollte daher entsprechend dokumentiert werden.

9. Fazit

Der Beschluss vom 20. Februar 2014 wird dem BMG vorgelegt und bei Nichtbeanstandung im Bundesanzeiger bekanntgemacht. Erst dann tritt er in Kraft.

Diese Zeit sollte genutzt werden, um einen reibungslosen Zugang zur ASV durch sorgfältige und umfassende Vorbereitung der Teilnahmeanzeige sicherzustellen. Schwachstellen des Konzepts können dadurch rechtzeitig behoben werden.

Der Beschluss zu gynäkologischen Tumoren ist bereits in Planung. Es ist zu erwarten, dass der Beschluss vom 20. Februar 2014 als Vorlage dienen wird. Mit den Vorbereitungen kann damit bereits auch insoweit begonnen werden.