Mandanteninformationen   

Das Sozialgericht Gotha hat in seinem Gerichtsbescheid vom 04. Dezember 2020, Az.: S 50 KR 1880/19, bestätigt, dass für Aufenthalte, die in getrennten Kalenderjahren stattfanden, keine Fallzusammenführung vorzunehmen ist. Auch eine Beurlaubung im Rahmen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens komme nicht in Betracht.

Sachverhalt

Das Krankenhaus behandelte den Patienten vom 18. Dezember 2015 bis zum 23. Dezember 2015, vom 27. Dezember 2015 bis zum 29. Dezember 2015 und vom 11. Januar 2016 bis zum 22. Januar 2016.

Nach Prüfung durch den MDK verlangte die Krankenkasse eine Fallzusammenführung aller drei Fälle. Für den ersten und zweiten Aufenthalt würde sich dies aus § 2 FPV 2015 ergeben. Der zweite und dritte Aufenthalt sollten zusammengeführt werden, da der Patient auch hätte beurlaubt werden können. 

Das Krankenhaus führte daraufhin die ersten beiden Aufenthalte zusammen, widersprach jedoch der Fallzusammenführung mit dem Fall aus dem Kalenderjahr 2016.

Entscheidungsgründe

Das SG Gotha verneinte in seinem Gerichtsbescheid eine Fallzusammenführung des zweiten und dritten Aufenthalts.

Zur Begründung führte es aus, dass eine Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2015 bzw. 2016 ausscheidet, da mit Ablauf des 31.12. des jeweiligen Behandlungsjahres auch die Geltungsdauer der FPV für das entsprechende Behandlungsjahr endet und mit dem 01.01. des Folgejahres die Geltungsdauer der FPV für das folgende Jahr beginnt. Nach § 2 Abs. 4 Satz 8 der jeweiligen FPV sei eine Fallzusammenführung ausgeschlossen, wenn die Behandlungsfälle auf Grundlage unterschiedlicher Fallpauschalenkataloge einzugruppieren sind.

Des Weiteren nahm das Gericht ausführlich Stellung zu einer Fallzusammenführung nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens im Rahmen einer Beurlaubung.

Für eine Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 Satz 5 FPV 2016 sei erforderlich, dass die stationäre Krankenhausbehandlung noch nicht abgeschlossen ist, die Krankenhausbehandlung aber vom Versicherten zeitlich befristet unterbrochen wird, um zu einem späteren Zeitpunkt fortgesetzt zu werden. Noch nicht abgeschlossen sei eine stationäre Krankenhausbehandlung dann, wenn weiter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bestehe, die Krankenhausbehandlung also weiterhin aus medizinischen Gründen ununterbrochen notwendig ist. Bestehe hingegen keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mehr, sei die Krankenhausbehandlung abgeschlossen und der Versicherte zu entlassen. Dabei ende die Krankenhausbehandlung und müsse auch enden, wenn keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mehr besteht.

Bei der Beurlaubung hingegen bestehe tatsächlich fortbestehend Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit. Allein eine geplante Wiederaufnahme führe nicht dazu, dass eine Beurlaubung als wirtschaftlicherer Behandlungsweg gewählt werden müsste. Eine Beurlaubung liege nur bei der Unterbrechung einer noch nicht abgeschlossenen Krankenhausbehandlung vor, also wenn es sich im Grunde nur um eine einzige – unterbrochene, aber ununterbrochen notwendige – Krankenhausbehandlung handele, die auch ohne Unterbrechung in einem einzigen Aufenthalt hätte durchgeführt werden können und wegen medizinischer Notwendigkeit auch hätte durchgeführt werden müssen. Die Alternative zur Beurlaubung sei allein der Verbleib in der medizinisch notwendigen Krankenhausbehandlung mit sofortiger Fortsetzung der Behandlung. Es komme mithin nicht darauf an, ob die Entlassung medizinisch erforderlich war, sondern ob die ununterbrochene Weiterbehandlung medizinisch erforderlich war.

Das SG Gotha verneinte daraufhin eine Beurlaubung im vorliegenden Fall, da nicht ersichtlich sei, dass es aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen wäre, den Patienten ununterbrochen in der Krankenhausbehandlung zu belassen. Die Diagnostik sei abgeschlossen gewesen. Eine Notwendigkeit zur sofortigen Weiterbehandlung habe nicht bestanden.

Fazit

Der Gerichtsbescheid setzt sich umfassend mit den Einwänden der Krankenkassen auseinander, die regelmäßig eine Fallzusammenführung auch von Fällen über den Jahreswechsel fordern. Das Gericht verneint zu Recht eine Anwendung des § 2 FPV. Des Weiteren nimmt es umfassend zu den Voraussetzungen einer Beurlaubung Stellung und konkretisiert, dass es nicht auf die Möglichkeit der stationären Weiterbehandlung, sondern auf die medizinische Notwendigkeit der ununterbrochenen Weiterbehandlung ankommt.

Der Gerichtsbescheid ist noch nicht rechtkräftig.