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Seitens der Krankenkassen wird bei der Abrechnung ambulanter Leistungen immer wieder der Arznei- und Sachmittelzuschlag nach § 9 Abs. 3 AOP-Vertrag beanstandet.

Dieser Zuschlag war nun Gegenstand einer von uns erstrittenen Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Thüringen vom 28. Januar 2020 (Az. L 6 KR 308/16), mit der das Gericht feststellte, dass der Arznei- und Sachmittelzuschlag im Falle einer Koronarangiographie nicht durch andere Sachkostenpauschalen ausgeschlossen wird.

Sachverhalt

Der Entscheidung lag eine Vielzahl von Fällen zugrunde, in denen das Krankenhaus in den Jahren 2013 und 2014 Koronarangiographien als stationsersetzenden Eingriff nach § 115b Abs. 1 SGB V durchführte.

Dabei wurden die EBM-Ziffern 34291 (Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie), 40300 (Sachkosten für eine Koronarangiographie/Kostenpauschale für die Durchführung einer Leistung entsprechend der Gebührenposition 34291), 01520 (Zusatzpauschale für die Beobachtung nach diagnostischer Koronarangiographie) und 13212 (Grundpauschale für Versicherte ab Beginn des 60. Lebensjahres) zur Abrechnung gebracht. Für die EBM-Ziffern 01520 und 13212 berechnete das Krankenhaus den Arznei- und Sachmittelzuschlag nach § 9 Abs. 3 AOP-Vertrag.

Die Krankenkasse rügte, dass keine Abrechnung des Zuschlages parallel zur Abrechnung der Sachkostenpauschale nach EBM-Ziffer 40300 erfolgen könne. Vielmehr seien damit alle weiteren Sachkosten abgegolten.

Das Sozialgericht gab der Klage auf Zahlung der noch offenen Behandlungskosten statt. Hiergegen richtete sich die Berufung der Krankenkasse.

Entscheidungsgründe

Das LSG Thüringen wies die Berufung vollumfänglich zurück und bestätigte den pauschalen Arznei- und Sachmittelzuschlag in den streitigen Behandlungsfällen – auch hinsichtlich des Zinsanspruchs. Die Revision wurde nicht zugelassen.

Nach Auffassung des LSG gingen die Vertragsparteien des AOP-Vertrags davon aus, dass die nach § 9 Abs. 3 AOP-Vertrag zu vergütenden Arznei- und Sachmittel für gewöhnlich bei ambulanten Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen zum Einsatz kämen und verbraucht würden. Nach der Systematik von § 9 AOP-Vertrag sieht das LSG den Zweck des pauschalen Zuschlags darin, die Vertragspartner von einem hohen Nachweis- und Kontrollaufwand zu entlasten.

Der Wortlaut von § 9 AOP-Vertrag sei eindeutig: So könne eine Abgrenzung zu den ausdrücklich genannten Sachmitteln in den Absätzen 2 sowie 4 bis 7 erfolgen, um die durch Absatz 3 erfassten Sachmittel im Sinne einer Auffangnorm deutlich zu bestimmen.

Zudem könne die Krankenkasse nicht einfach ohne weitere Belege behaupten, bei den streitigen Koronarangiographien fielen ausschließlich Sachkosten an, die bereits über die EBM-Ziffer 40300 abgegolten werden.

Unter Rückgriff auf die Rechtsprechung des BSG zur wort-lautgetreuen Auslegung von Abrechnungsvorschriften erteilte das LSG auch der Behauptung eine Absage, die Zusatz- und Grundpauschalen nach den EBM-Ziffern 01520 und 13212 stellten keine eigenständigen Leistungen dar, für die Sachmittel abgerechnet werden könnten. Solche Bewertungen hätten nach Auffassung des LSG außer Betracht zu bleiben. Nach dem Wortlaut der Absätze 3 und 4 des § 9 AOP-Vertrag seien lediglich die in Kapitel 40 des EBM ausgewiesenen Kostenpauschalen nicht in die Honorarsumme zur Berechnung des pauschalen Zuschlags einzurechnen. Die Sachkostenpauschale nach EBM-Ziffer 40300 umfasse ausweislich ihrer Beschreibung nur die Sachkosten, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Durchführung der Herzkatheteruntersuchung mit Koronar-angiographie verbraucht werden. Auf andere Zusatz- und Grundpauschalen könne der Zuschlag hingegen erhoben werden.

Fazit und Bewertung

Das LSG Thüringen hat nunmehr rechtskräftig festgestellt, dass nur in den vertraglich ausdrücklich vereinbarten Fällen von einem Ausschluss des Arznei- und Sachmittelzuschlags ausgegangen werden kann. Zutreffend hat sich das LSG auf den klaren Wortlaut des AOP-Vertrags berufen und klargestellt, dass der Zuschlag auch im Zusammenhang mit EBM-Ziffern abgerechnet werden darf, die ihrerseits Zusatz- oder Grundpauschalen abbilden.

Nach unserer Auffassung lässt sich die Entscheidung auch auf ähnliche Fallkonstellationen übertragen und dürfte zukünftig den Krankenhäusern ein wirksames Instrument bei der Durchsetzung ihrer berechtigten Vergütungsforderungen an die Hand geben.