Mandanteninformationen   

Die Einführung der neuen Leistungsgruppen im Freistaat Bayern steht unmittelbar bevor. Die Prüfung der Leistungsgruppen-Voraussetzungen durch den Medizinischen Dienst (MD) ist nach uns vorliegenden Informationen abgeschlossen. Die Krankenhäuser sollen in Kürze Gelegenheit bekommen, gegenüber dem MD Stellung zu nehmen, um Missverständnisse u. ä. aufzulösen. Danach wird das Gesundheitsministerium das offizielle Anhörungsverfahren starten. Auch insoweit ist von kurzen Fristen auszugehen, denn die Bescheide sollen noch vor Jahresende ergehen.

Bedeutung einer sorgfältigen Argumentation

Die Erfahrungen aus der Einführung der Leistungsgruppen in NRW haben gezeigt, dass es wichtig ist, bei Nichtzuweisung von Leistungsgruppen von Beginn an sorgfältig zu argumentieren und sich nicht auf ein späteres Rechtsbehelfsverfahren zu verlassen. Dies gilt sowohl im Hinblick auf die möglicherweise strittige Erfüllung einzelner Qualitätsanforderungen als auch im Hinblick auf mögliche Auswahlentscheidungen.

Strittige Auslegung der Qualitätsanforderungen

Die bereits vorliegenden MD-Prüfberichte aus anderen Bundesländern zeigen eine sehr schematische, checklistenartige Überprüfung der Leistungsgruppen-Anträge. Unklare Formulierungen im Antrag können bereits dazu führen, dass einzelne Voraussetzungen verneint werden. Die einschlägige Anlage 1 zum SGB V enthält zudem zahlreiche unbestimmte Rechtsbegriffe, die auslegungsbedürftig sind. Dies betrifft insbesondere die sächlichen Anforderungen. Bei den personellen Anforderungen wird insbesondere die Leistungsgruppe 14 „Allgemeine Chirurgie" Probleme bereiten, da diese weiterhin 3 Fachärzte für Allgemeinchirurgie fordert, von denen jeweils einer durch einen Viszeralchirurgen und einen Unfallchirurgen ersetzt werden kann. Letzteres stellt insbesondere – aber nicht nur – die orthopädischen Fachkliniken vor Probleme. Es ist noch unklar, inwieweit der Freistaat Bayern hier Ausnahmen machen wird.

Problematische Auswahlentscheidungen, insbesondere in der Endoprothetik

Zu Auswahlentscheidungen wird es nach den Verlautbarungen des Gesundheitsministeriums bei den 4 Leistungsgruppen der Endoprothetik, der Wirbelsäulenchirurgie und der bariatrischen Chirurgie kommen. Negative Auswahlentscheidungen könnten gerade auch kleinere Grund- und Regelversorger treffen, die die Endoprothetik benötigen, um verlustbringende Leistungsangebote quer zu subventionieren. Hier droht größeres Konfliktpotential, weshalb man sich von Anfang an auf eine streitige Auseinandersetzung sorgfältig vorbereiten sollte.

Fazit

Entgegen anderslautenden Gerüchten haben unsere Erfahrungen aus NRW gezeigt, dass Rechtsbehelfsverfahren durchaus erfolgreich durchgeführt werden können, wenn eine überzeugende rechtliche aber vor allem auch fachliche Argumentation erfolgt. Hierauf sollte von Anfang an Wert gelegt werden.